Nicolas Da Silva est économiste de la santé, maître de conférences à l’université Sorbonne-Paris-Nord. Auteur de « La bataille de la Sécu : une histoire du système de santé » paru en 2022 aux éditions La Fabrique, il est spécialiste de l’histoire économique de la protection sociale. Entretien.

La Marseillaise : Dans quel contexte est créée la Sécurité sociale en 1945 ?

Nicolas Da Silva : Il y a souvent cette idée que la Sécurité sociale viendrait d’un grand consensus national. Il n’en est rien. Si elle a été créée en 1945 et pas 1938, ce n’est pas parce qu’en 1945 on est plus riche – c’est le contraire – ni parce qu’on est plus intelligent. Ce qui change, c’est le rapport des forces politiques, parce qu’il y a un conflit militaire qui bouleverse l’ordre social. Deuxième élément de contexte important : dans ce bouleversement de l’ordre social, tout le monde n’est pas d’accord. Il y a déjà une très grande conflictualité sur la Sécurité sociale. De nombreux acteurs sont contre : le patronat – le problème c’est qu’il a beaucoup collaboré, donc forcément sa légitimité est remise en cause -, la CFTC, qui va boycotter la mise en place de la Sécurité sociale ou encore les médecins. On a donc, dès le début, une matrice critique extrêmement contemporaine.

La Marseillaise : Quel est l’esprit de la Sociale, cette sécurité sociale originelle ?

Nicolas Da Silva : La Sécu crée deux choses. D’abord le régime unique, c’est-à-dire qu’on va rassembler tous ces risques dans une caisse unique qu’on va appeler le régime général. Et ensuite l’idée que plutôt qu’une gestion paternaliste (les caisses sont gérées à l’époque par des patrons, des religieux…), cette fois-ci elles seront gérées en majorité par ceux qui cotisent. Les comités d’administration qui ont le pouvoir de gestion sont ainsi composés aux trois quarts de représentants des salariés. Ce qui change beaucoup de choses, car forcément vous allez pouvoir influencer la politique.

La Marseillaise : La position majoritaire des salariés va pourtant être remise en cause…

Nicolas Da Silva : En 1967, les ordonnances Jeanneney imposent la séparation des caisses. C’est la réforme qui donne la Sécu qu’on connaît aujourd’hui, avec les caisses d’allocations familiales d’un côté et de l’autre les caisses de l’assurance maladie et de la vieillesse. Les ordonnances de 1967, c’est aussi l’introduction du paritarisme. Alors que les représentants des salariés, essentiellement ouvriers, étaient majoritaires (75%), on passe à du 50-50 avec le patronat. La parité paraît être de l’égalité, sauf que les patrons ne représentent qu’une partie infime de la population. Pourquoi ils auraient 50% du pouvoir de décision ? C’est très anti-démocratique. Alors qu’on attribue souvent la paternité de la sécurité sociale à Charles de Gaulle, cette réforme de 1967 menée sous son gouvernement, remet précisément en cause les originalités de 1945, à savoir le régime général et la démocratie sociale.

La Marseillaise : Ce glissement aboutit à un contrôle complet de la Sécu par l’État…

Nicolas Da Silva : Absolument. Progressivement, à partir de 67, le pouvoir du patronat et des syndicats va reculer. Le plan Juppé parachève l’étatisation de la Sécu, avec des éléments très forts comme la Loi de financement de la sécurité sociale. C’est là qu’on acte symboliquement le transfert de pouvoir d’une démocratie sociale vers la démocratie parlementaire.

La Marseillaise : Cela explique-t-il la contestation de plus en plus importante de l’objectif d’universalité de la Sécu ?

Nicolas Da Silva : L’objectif de la sécurité sociale en 1945, c’est : « Chacun cotise selon ses moyens et reçoit selon ses besoins », avec l’idée de tendre vers un remboursement intégral. Sauf que progressivement, des forces sociales vont dire : ça coûte trop cher, on ne peut pas. Cela va prendre la forme d’une politique de ciblage, avec des personnes qui seront mieux remboursées (les affections longue durée, les gens qui ne peuvent pas se payer une complémentaire…) Du point de vue de la production, l’un des enjeux de la sécurité sociale est de financer des formes de productions publiques ou para-publiques. Par exemple des médecins sans dépassement d’honoraires, l’hôpital public plutôt que les cliniques privées. Avec le développement de l’étatisation, il y a l’idée que tout ça est un peu indifférent. La sécu va financer les plus performants, indépendamment du fait de savoir s’ils sont publics ou privés.

La Marseillaise : Que penser des sempiternelles déclarations sur l’insoutenabilité financière de la Sécurité sociale ?

Nicolas Da Silva : La Sécurité sociale est une extraordinaire réussite. La Sécu d’aujourd’hui est beaucoup plus développée que celle de 1945. On est beaucoup mieux couverts, on a accès à beaucoup plus de soins. Ça fonctionne beaucoup mieux que le passage vers le privé. Il n’y a qu’à regarder vers les États-Unis pour voir que même s’il y a beaucoup à dire, on a un système encore vraiment de haut niveau et pas cher.
S’agissant de la soutenabilité financière, je trouve que la question est posée de manière très biaisée, déloyale. Depuis sa création, la question du déficit de la Sécurité sociale est posée. Or ces déficits sont toujours instrumentalisés pour culpabiliser les patients autour de l’idée de fraude, dire que la Sécu est trop généreuse, etc. Ce qu’il se passe en réalité, c’est que les besoins augmentent, c’est donc normal que les dépenses en fassent autant. Plus la population vieillit, plus elle est malade. Par ailleurs on soigne mieux les gens, et l’innovation a un coût. Or face à cette augmentation des besoins, il y a une politique délibérée de limitation des ressources via les exonérations ou les exemptions de cotisations sociales. L’évitement des recettes représente quelque chose de l’ordre de 100 milliards d’euros. C’est un choix de politique publique : on fait exprès de se passer de certaines ressources dans le but, nous dit-on, d’améliorer le niveau de l’emploi, en se disant que si les entreprises ont moins à payer pour embaucher, elles embaucheront davantage. Or les nombreuses études sur le sujet montrent que cet effet n’existe pas. Ou de façon infime. Pourtant on continue. Et ça coûte très cher à la Sécu. Parfois l’État fait même pire : il impose à la Sécurité sociale des dépenses sans lui mettre des recettes en face. C’est ce qu’il s’est passé avec le Ségur de la santé (13 milliards par an). Si on considère que les besoins sont légitimes, il faut se poser la question : est-ce qu’on veut les financer par le public ou le privé ? Si on opte pour le privé, dans ce cas-là c’est le marché, qui est très inégalitaire. Il y a ceux qui peuvent payer et les autres. Si en revanche on opte pour le public, il ne faut pas esquiver la question de la hausse des cotisations ou des prélèvements obligatoires quels qu’ils soient.

La Marseillaise : Peut-on légitimement s’inquiéter pour l’avenir de la Sécurité sociale ?

Nicolas Da Silva : Oui mais pas parce que le système serait à bout de souffle, pas pour des raisons financières ou démographique qu’on nous serine à tout bout de champ. La sécurité sociale est une institution très moderne, très efficace. L’archaïsme, c’est le marché. S’il y a du souci à se faire pour la Sécurité sociale, c’est pour des raisons d’économie politique : globalement, les classes dirigeantes n’ont pas les mêmes intérêts que le reste de la population et ne feraient pas les réformes qui sont faites si la Sécurité sociale était plus démocratique.

Propos recueillis par Amélie Goursaud (La Marseillaise, le 31 octobre 2025)